Wnioski do pobrania

Formularze zapisane zostały w formacie PDF, który można przeglądać programem Adobe Reader do pobrania z poniższego linku.

WNIOSKI DO POMOCY SPOŁECZNEJ

• Wniosek o pomoc (PDF 74 KB)
• Oświadczenie o stanie majątkowym (PDF 398KB)
• Oświadczenie o jednorazowym dochodzie (PDF 276KB)

Karta Dużej Rodziny

• Wniosek o przyznanie Karty Dużej Rodziny (PDF 107KB)
• Zobowiązanie powiadomienia o zmianach danych (PDF 257KB)
• Oświadczenie (PDF 247KB)

WNIOSKI DO ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH

Świadczenie wychowawcze 500+

• SW-1 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego 500+ (PDF 140KB)
• ZSW-01 Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach (PDF 93KB)
• ZSW-03 Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa rolnego (PDF 94KB)
• ZSW-04 Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne (PDF 80KB)

Świadczenie „Dobry Start” 300+ 

• Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia Dobry Start (PDF 124KB)
• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia Dobry Start (PDF 104KB)

Zasiłek rodzinny

• SR-1 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego (PDF 166KB)
• SR-1Z Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (PDF 126KB)
• ZSR-05 Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach (PDF 94KB)
• ZSR-06 Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne (PDF 78KB)
• ZSR-07 Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa rolnego (PDF 78KB)
• ZSR-08 Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy (PDF 80KB)
• ZSR-10 Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę (PDF 78KB)
• ZSR-12 Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania (PDF 86KB)

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka (becikowe)

• SR-2 Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (PDF 109KB)
• SR-2Z Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (PDF 87KB)
• ZSR-05 Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach (PDF 94KB)
• ZSR-06 Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne (PDF 78KB)
• ZSR-07 Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego (PDF 78KB)

Fundusz Alimentacyjny

• FA-1 Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (PDF 122KB)
• FA-1Z Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (PDF 96KB)
• ZFA-03 Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach (PDF 92KB)
• ZFA-04 Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne (PDF 78KB)
• ZFA-05 Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa rolnego (PDF 78KB)
• ZFA-06 Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów (PDF 84KB)
• Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów (PDF 225KB)
• Oświadczenie wnioskodawcy o miejsu zamieszkania (PDF 386KB)

Zasiłek pielęgnacyjny

• SR-3 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (PDF 97KB)

Świadczenie pielęgnacyjne

• SR-5 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego (PDF 105KB)
• ZSR-10 Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę (PDF 78KB)

Specjalny zasiłek opiekuńczy

• SR-4 Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (PDF 121KB)
• SR-4Z Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (PDF 86KB)
• ZSR-05 Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach (PDF 94KB)
• ZSR-06 Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne (PDF 78KB)
• ZSR-07 Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa rolnego (PDF 78KB)
• ZSR-10 Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę (PDF 78KB)

Zasiłek dla opiekuna

• Wniosek o zasiłek dla opiekuna (PDF 222KB)

Świadczenia rodzicielskie

• SR-7 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego (PDF 103KB)

Świadczenie jednorazowe – za życiem

• SR-8 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia jednorazowego – za życiem (PDF 84KB)

POWIATOWY ZESPÓŁ DS. ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

• Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla osób powyżej 16 roku życia (PDF 63KB)
• Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla dziecka poniżej 16 roku życia (PDF 62KB)
• Zaświadczenie lekarskie (PDF 33KB)
• Wniosek o wydanie legitymacji dla osoby powyżej 16 roku życia (PDF 26KB)
• Wniosek o wydanie karty parkingowej (PDF 103KB)